一起非法经营、违法用气引发的燃气爆燃事故调查报告

         2013年7月24日7时35分，位于东城区光明中街的北京金凤成祥食品有限责任公司光明中街店发生一起燃气泄漏爆燃事故，共计造成2人死亡、22人受伤。
事故发生后，按照市领导指示要求，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》的规定，立即成立了由市安全监管局、市监察局、市公安局、市市政市容委、市质监局、市公安局消防局、市人力社保局、市总工会、东城区人民政府等部门和单位组成的事故调查组，并邀请市人民检察院参加，全面开展事故调查处理工作。现该报告已经市政府批复结案。根据《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发〔2010 ] 23号)关于“事故查处结案后，要及时予以公告，接受社会监督”的要求，现将事故调查处理结果通报如下。
一、基本情况
(一)事故现场情况
事故现场为东城区光明中街4号一层临街铺面房，建筑面积约61平方米，过火面积约20平方米。现场共有2只50公斤液化石油气钢瓶，均由违法供气人王帅峰供应。其中1只为事发工作钢瓶、1只为备用钢瓶。
经调查，事故现场两只钢瓶的制造单位均为河北百工实业有限公司。事发工作钢瓶产权单位为北京仁和鼎盛燃气有限公司，此钢瓶未在质监部门办理使用登记，已超出检验周期。备用钢瓶产权单位为北京京南亿发石油液化气供应站，2009年9月2日在质监部门办理了使用登记。
(二)事故发生单位情况
北京金凤成祥食品有限责任公司光明中街店(以下简称“光明中街店”，负责人为高春霞)，系北京金凤成祥食品有限责任公司(以下简称“金凤成祥公司”，法定代表人为冯智均)分支机构。目前，金凤成祥公司在本市共有206家门店和1家食品厂。经调查，2013年2月，高春霞擅自改造烘烤设备，使用液化石油气超范围经营烘烤面包。
二、事故发生经过及救援情况
2013年7月23日20时左右，王帅峰在没有危险品押运人员的情况下，使用不具有危险品运输资质的面包车，将在北京京南亿发石油液化气供气站非法充装的钢瓶，运送至光明中街店并实施了换装。事发时该钢瓶与面包烤箱相连。
2013年7月24日6时20分左右，光明中街店店员周广华 (导购兼收银员)和张宝合(面包师)2人到店上班，周广华负责清点货物，张宝合负责烘烤面包前的准备工作。7时许，张宝合在使用液化石油气烤箱烘烤完一箱面包后，发现屋内液化气泄漏且气味较大，便试图关闭液化石油气瓶阀门，但未能关闭。7时33分，周广华拨打了119报警电话，报告液化气泄漏情况。7时35分，发生爆燃。
事故发生后，相关部门立即赶赴现场开展救援，7时45分， 13部消防车、80名指战员等救援力量相继到场。经全力抢险，明火于8时03分被扑灭，并抬出了事故现场的2只液化气钢瓶。事故共计造成2人死亡、22人受伤。
三、事故涉及人员及单位违法违规情况
(一)金凤成祥公司
金凤成祥公司对下属的光明中街店安全管理缺失，致其超范围经营食品、违法使用液化石油气的行为长期存在。一是超出工商部门“现场制售裱花蛋糕”经营许可项目范围、未按照向区环保部门申请备案的内容及环评备案“现场不得制作烘烤食品，不得使用燃煤及其设备设施”的要求，于2013年2月擅自改造烘烤设备，使用液化石油气烘烤面包。二是违规使用瓶装液化石油气，未按要求向房屋出租单位北京崇文门菜市场物美综合超市有限公司提出使用液化石油气的申请；使用未在市质监局办理使用登记的液化气钢瓶并违规放置在通风不良的消毒间内；违规采用软管穿墙方式将液化气钢瓶与燃气烤箱进行连接，且房间门违规向内开启。三是安全管理缺失，未对光明中街店员工实施安全培训教育。四是在政府相关部门日常检查过程中，仍存在使用液化石油气的行为。
(二)王帅峰
王帅峰(男，29岁，河南人)不具备液化石油气经营资质，自2008年开始一直违法经营、运输液化石油气。发生事故的光明中街店所使用的液化石油气由其从北京京南亿发石油液化气供应站充装后非法提供。
经调查，王帅峰一是不具备液化石油气经营资质，违法贩卖经营液化石油气，2012年5月以来，金凤成祥公司食品厂和10家门店(含光明中街店)的液化石油气均由其供应，非法经营的液化石油气金额达231万余元。二是明知事发工作钢瓶超出检验周期，仍违法销售至光明中街店使用。三是违法运输液化石油气，常年违法使用不具备危险品运输资质的面包车向光明中街店运送液化石油气，并自备两辆危险品运输车辆违规挂靠两家运输单位。
(三)北京京南亿发石油液化气供应站
北京京南亿发石油液化气供应站(以下简称“京南亿发供气站”)，位于大兴区黄村镇，法定代表人为王成宪(股东之一，一直未对该单位实施管理)，实际负责人为股东杨建成。2008年取得市市政市容委核发的燃气经营许可证，2沮1年以北京天龙燃气有限公司(法定代表人周桂军，注册资本:960万元)下属充装点名义取得市质监局核发的充装许可证。
经调查，京南亿发供气站非法经营、违规充装液化石油气。一是拒不执行行政执法指令，擅自非法经营液化石油气。2012年5月16日，市市政市容委燃气办、市城管执法局执法大队针对检查中发现京南亿发供气站液化石油气掺混二甲醚的违法行为，联合下发文件责成区燃气办和区城管大队立即采取措施，责令违规企业停业整顿。其后，市市政市容委、大兴区市政市容委、区城管大队、区质监局及黄村镇政府等部门和单位，先后对京南亿发供气站实施了5次检查，下达了行政处罚、责令改正、停止一切生产经营活动等5份行政执法文书，并对其用于经营使用的液化石油气储罐阀门实施了铅封。但是，该单位拒不执行行政执法指令，仍然非法经营液化石油气，非法销售金额达293. 4万余元。二是明知王帅峰个人不具备液化石油气经营资格，仍长期为其充装液化石油气供其非法贩卖。三是违规给非本单位产权、超过检验周期的钢瓶充装液化石油气。事发工作钢瓶产权单位为北京仁和鼎盛燃气有限公司且已超出检验周期，但京南亿发供气站仍违规实施了充装。四是事发单位(光明中街店)发生泄漏的液化石油气钢瓶中的燃气为京南亿发供气站非法经营、违规充装后提供。
(四)北京仁和鼎盛燃气有限公司
北京仁和鼎盛燃气有限公司(以下简称“仁和鼎盛公司”)，位于昌平区城南街道，法定代表人为余汉林，2006年取得市市政市容委核发的燃气经营许可证，2008年取得市质监局核发的气瓶充装许可证。
经调查，仁和鼎盛公司对自有钢瓶管理混乱，致使其未办理使用登记的事发工作钢瓶流转至王帅峰。同时，对自有产权钢瓶管理缺失，其在质监部门注册钢瓶数量为4万余只，目前该公司在册实有钢瓶3万余只，其余约1万余只钢瓶流向不明。
(五)北京恒达立业商贸有限公司和北京磊磊路路通达商贸有限公司
北京恒达立业商贸有限公司(以下简称“恒达立业公司”)位于丰台区长辛店镇，法定代表人为杨永青，2010年取得市运输管理部门核发的道路运输经营许可证。2012年3月，违规同意王帅峰自备的车辆挂靠于该单位，并签订了车辆挂靠合同。经调查，该单位车辆挂靠现象严重、司机与押运员全部为挂靠人员；安全管理缺失，安全教育培训未覆盖全员，特别是对于挂靠人员王帅峰长期从事非法经营、运输液化石油气的行为放任不管。
北京磊磊路路通达商贸有限公司(以下简称“磊磊路路公司”)位于昌平区兴寿镇，法定代表人为宋娟，2012年8月取得市运输管理部门核发的道路运输经营许可证。2沮2年7月，违规同意王帅峰自备的车辆挂靠于该单位，并签订了车辆挂靠合同。经调查，该单位车辆挂靠现象严重、司机和押运员全部为挂靠人员;安全管理缺失，公司自有员工只有2人，未设置专职安全管理人员，对车辆和人员管理流于形式;对公司司机从事非法经营液化石油气和压缩天然气的行为管理不到位。
(六)北京崇文门菜市场物美综合超市有限公司
北京崇文门菜市场物美综合超市有限公司(以下简称“崇菜物美公司”)，法定代表人为黄世华。2010年3月，金凤成祥公司租赁了该单位光明楼店临街铺面房，并签订了租赁合同和消防安全协议书，明确规定:禁止使用易燃易爆及其他危险品，若需使用，必须提前申报备案，不经批准，禁止使用和存放。
经调查，崇菜物美公司对承租单位光明中街店的安全生产工作管理不到位，虽对承租单位光明中街店开展了日常检查，但是未发现光明中街店违反《消防安全协议书》的规定，违规使用液化石油气及存在的相关燃气安全隐患。
四、事故原因及性质
(一)直接原因
事故的直接原因为:非法经营燃气、超范围经营食品、违法使用液化石油气、液化石油气泄漏达到爆炸极限后遇电气设备打火引发爆燃。
结合相关鉴定机构鉴定结论，专家技术组分析液化石油气泄漏原因为:液化石油气瓶燃气管路调压器处为第一泄漏点，在静电火花或其他可能火源引燃产生明火，并持续燃烧，将调压器腔体烧损，同时将调压器腔体和手轮之间的管路烧熔，调压器腔体与调压器手轮脱离掉落。此后，调压器手轮人为从瓶阀上拧下(调压器手轮螺纹为反牙左旋结构设计)，瓶阀处于开启状态，在人为试图关闭瓶阀时，却拧向了相反方向(瓶阀手轮的螺纹是正牙右旋结构设计，与调压器手轮螺纹正好相反)，使得瓶阀继续向开启方向旋开，超过正常极限开启位置半周至4. 5牙螺纹，致使液化石油气从气瓶瓶阀出气口大量泄漏。
(二)间接原因
1、金凤成祥公司对下属的光明中街店安全管理缺失，致使其超范围经营食品、违法使用液化石油气。
2、王帅峰违法经营、运输液化石油气。
3、京南亿发供气站非法经营、违规充装液化石油气。
(三)事故性质
调查组认定，该起事故是一起非法经营、违法使用液化石油气引发的生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)建议追究刑事责任人员
1、高春霞作为光明中街店负责人，违规使用瓶装液化石油气超范围经营烘烤食品;对液化石油气钢瓶管理缺失，使用未办理使用登记的液化气钢瓶；安全管理缺失，未对店员进行安全培训教育，对事故发生负有直接责任。其行为涉嫌违反了《中华人民共和国刑法》第134条规定，涉嫌重大责任事故罪，由公安机关立案侦查，依法追究其刑事责任。
2、王帅峰作为向光明中街店违法销售液化石油气的供气人，不具备液化石油气经营资质，违法贩卖经营液化石油气；明知事发工作钢瓶超出检验周期，仍违法销售至光明中街店使用；使用不具有危险品运输资质的车辆违法运送液化石油气，对事故发生负有直接责任。其行为涉嫌违反了《中华人民共和国刑法》第136条规定，涉嫌危险物品肇事罪，由公安机关立案侦查，依法追究其刑事责任。
3、另事故调查期间发现，京南亿发供气站实际负责人杨建成、仁和鼎盛公司法定代表人余汉林、北京市中燃兴液化气销售有限公司股东吴亮城、北京市程盛新泰燃气有限公司经理许春水等4人，在生产经营活动中涉嫌违法犯罪的行为，由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。
(二)建议给予行政处罚的相关人员和单位
1、金凤成祥公司法定代表人冯智钧，未对光明中街店实施有针对性的监督检查，明知光明中街店超范围经营烘烤面包，仍未采取措施予以制止;未发现光明中街店内违规使用液化石油气。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第17条第4项和《北京市安全生产条例》第16条第2项、第5项的规定，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第81条第2款的规定，由市安全监管部门给予其4. 9万元罚款的行政处罚。
2、京南亿发供气站法定代表人王成宪，未对京南亿发供气站进行过实质性管理，致使该公司非法销售、违规充装液化石油气的行为长期存在，未发现并制止该公司非法给王帅峰充装液化石油气的行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第17条第4项和《北京市安全生产条例》第16条第2项、第5项的规定，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第81条第2款的规定，由市安全监管部门给予其4. 9万元罚款的行政处罚。
3、金凤成祥公司对下属的光明中街店超范围经营食品、违法使用液化石油气安全管理缺失，违反《无照经营查处取缔办法》第4条第1款第5项、《城镇燃气管理条例》第28条第5项、《北京市燃气管理条例》第27条第1款、《餐饮业使用瓶装液化石油气安全管理要求》( DB11/T 450-2007)第5. 1. 1, 5. 2. 4, 6. 10条的规定，对事故发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第1项的规定，由市安全监管部门给予其19万元罚款的行政处罚。
4、京南亿发供气站拒不执行政府相关部门执法指令，擅自非法经营液化石油气，非法销售金额达293. 4万余元;违规给王帅峰运送至光明中街店的液化石油气钢瓶充装液化石油气，充装时未检查钢瓶的检验周期、未核实钢瓶的产权。其行为违反了《气瓶安全监察规定》第26条第3项、第29条的规定，对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第1项的规定，由市安全监管部门给予其19万元罚款的行政处罚。同时，依据《城镇燃气管理条例》第46条第4项的规定，由市城管执法部门吊销其燃气经营许可证;依据《特种设备安全监察条例》第80条的规定，由质监部门给予北京天龙燃气有限公司9万元罚款，并依法取消京南亿发供气站的充装资格。
5、崇菜物美公司对承租单位光明中街店的安全生产工作管理不到位，未发现光明中街店违反《消防安全协议书》的规定，违规使用液化石油气及存在的相关燃气安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第41条第2款的规定，对事故发生负有一定责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第1项的规定，由市安全监管部门给予其19万元罚款的行政处罚。
6、恒达立业公司与从业人员订立协议免除其对从业人员因生产安全事故伤亡依法应承担的责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第44条第2款的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第89条的规定，由市安全监管部门给予该单位主要负责人杨永青9万元罚款的行政处罚。
7、磊磊路路公司安全管理缺失，公司自有员工只有2人，未设置专职安全管理人员，对所有车辆和人员管理流于形式，其挂靠人员违法经营燃气问题突出，由市运输管理部门给予注销其运输许可资质的行政处罚。
8、仁和鼎盛公司对自有钢瓶管理混乱，致使其未办理使用登记的事发工作钢瓶流转至王帅峰。同时，对自有产权钢瓶管理缺失，其在质监部门注册钢瓶数量为4万余只，目前该公司在册实有钢瓶3万余只，其余约1万余只钢瓶流向不明。由质监部门责令整顿，消除安全隐患。
(三)建议追究行政责任的相关人员和单位
1、郭晶，中共党员，东城区龙潭街道办事处公共安全管理办公室副主任。未认真贯彻落实安全生产法律法规和上级文件及工作部署要求;未认真组织对辖区燃气专项治理监督检查。对事故发生负有直接监管责任，给予其行政记过处分。
2、张斌，中共党员，龙潭街道办事处副主任。未认真贯彻落实安全生产法律法规和上级文件及工作部署要求;未认真组织对辖区燃气专项治理监督检查。对事故发生负有主要领导责任，给予其行政警告处分。
3、高云生，中共党员，东城公安分局龙潭派出所消防主管民警。落实《消防监督检查规定》和北京市公安局《关于印发北京市消防安全重点单位界定标准2007年修订版的通知》等有关规定不力，对事故发生地监管不到位。对事故发生负有直接监管责任，给予其行政警告处分。
4、范雪峰，东城工商分局幸福大街工商所干部。未按照相关规定认真开展检查，未能发现、查处事故单位违反有关登记事项的问题。对事故发生负有直接监管责任，给予其行政警告处分。
5.王锐，中共党员，东城公安分局龙潭派出所副所长。落实《消防监督检查规定》和北京市公安局《关于印发北京市消防安全重点单位界定标准2007年修订版的通知》等有关规定不力，对事故发生地监管不到位。对事故发生负有主要领导责任，给予其行政告诫。
6、史勇辉，中共党员，东城工商分局幸福大街工商所副所长。未按照相关规定认真开展检查，未能发现、查处事故单位违反有关登记事项的问题。对事故发生负有主要领导责任，给予其行政告诫。
7、石建军，中共党员，东城区安全监管局副局长兼执法队队长。东城区安监局安全执法监察队未按照本年度《重点执法检查计划》的要求做到责任到人、措施到位。至事故发生时，未发现事故发生地存在安全隐患的问题。对事故发生负有主要领导责任，给予其行政告诫。
此外，东城区环保局给予光明中街店项目环境影响审查备案，要求事故单位不得经营煎、炒、烹、炸等产生油烟及异味的项目，现场不得制作烘烤食品，不得使用燃煤及其设备设施。虽然备案时环保人员进行了实地检查，但至事故发生时，未对事故发生地进行过复查，对事故发生负有一定责任。由东城区监察局向其提出工作建议。
六、事故防范和整改措施建议
该起事故给人民生命财产带来了巨大损失，社会负面影响严重，教训深刻。为防止类似事故再次发生，事故调查组结合调查的情况，针对事故中暴露的问题，对相关单位及部门提出如下整改建议措施：
(一)金凤成祥公司要严格按照法律法规的要求，切实做好本单位及各分支机构的安全生产工作。一是要严格按照工商等部门批准的经营许可项目和范围开展生产经营活动，杜绝超范围经营的现象。二是作为燃气用户，要严格按照燃气使用的相关法律、法规、标准规范的要求，建立健全相关安全管理制度、正确安装并使用燃气设备设施、加强燃气操作人员的安全教育培训，迅速对下属各分支机构燃气使用情况开展排查，及时消除使用不合格液化石油气及钢瓶等安全隐患。三是要加强对分支机构的安全管理，督促其全面落实安全生产隐患排查、教育培训、设备设施维护保养等有关制度，组织专门力量对各分支机构的安全生产工作开展检查，并形成长效机制。四是要督促各分支机构建立领导带班制度，明确操作现场负责人。
(二)崇菜物美公司要严格加强对出租房屋的安全管理工作。一是要严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的要求，切实加强对承租单位安全生产工作的统一协调和管理。二是要及时与承租单位签订专门的安全生产管理协议，进一步明确各自的安全生产管理职责。三是要切实加强对承租单位的安全管理，加大对承租单位的生产经营行为监督检查力度，强化安全检查人员的业务知识的培训教育，及时发现并消除承租单位违反法律法规和安全生产管理协议的违规行为。
(三)市市政市容委要进一步加强对燃气经营等环节的安全监管工作。一是要持续开展燃气行业专项治理整顿，从市级政府部门的高度，整合监管资源，采取有效措施加强安全监督检查力度，杜绝“重审批、轻监管”的现象。二是会同市质监局进一步规范液化石油气经营市场，提高准入门槛、调整行业结构和企业布局，坚决淘汰规模小或存在违规经营的企业；大力建设和完善液化石油气的配送服务体系、合理配置配送服务站点、制定明确的配送服务经营规范，逐步实现燃气经营的专营化。三是要联合相关部门严厉打击单位或个人违规经营液化石油气的行为，开展对全市液化石油气经营单位的全面安全检查;特别是要针对游离于政府监管之外的个体气贩从正规供气站购买液化石油气，销售给下游使用单位的特殊产业链条，要坚决予以严厉查处。四是要研究液化石油气供应主体和使用主体的登记制度，实现全链条的 “可追溯”，要强制推行示范供气合同、示范购气凭证使用制度，确保液化石油气从气源采购、储存、配送、销售和使用等环节上实现电子化可追溯。
(四)市质监局要进一步加强对气瓶充装、检验等环节的安全监管工作。一是要持续开展对全市液化石油气充装单位的专项清理整顿，对于发现问题的一律严肃处理。二是要进一步规范液化石油气充装市场主体，会同相关部门提高准入门槛，坚决淘汰规模小或存在违规充装的企业。三是要联合相关部门严厉打击违法充装液化石油气瓶的行为，特别是针对充装超期未检、未办理注册登记、或者非本单位自有产权钢瓶等违法行为，要严肃予以查处。四是要进一步加强对钢瓶的监管，研究有针对性的钢瓶登记制度，实现钢瓶流向的“可追溯”。
(五)市城管执法局要进一步加大对燃气经营单位违法行为的查处力度，对于发现的违反《北京市燃气管理条例》的违法违规行为，特别是对液化石油气中掺混二甲醚的违法行为，要坚决予以严肃处理。
(六)市交通运输管理局要进一步加大对专业运输企业的安全监管力度。一是迅速开展对全市专业运输单位的专项清理整顿工作，对于发现存在挂靠或者违法经营的一律严肃依法高限处理。二是要针对事故中暴露的危险化学品车辆挂靠、相关人员管理缺失的问题，组织开展对各类专业运输企业人员及车辆挂靠行为的全面排查，从完善市场准入和退出机制等方面研究有效措施，禁止人员和车辆挂靠行为。三是要督促专业运输企业与从业人员签订劳动合同，依法明确双方的安全责任与义务。
(七)东城区人民政府要深刻吸取事故教训、举一反三，切实落实政府及有关部门的安全监管责任，进一步加强安全生产工作。一是要严格落实安全生产行政首长负责制和其他领导“一岗双责”制，落实行业主管部门直接监管、安全监管部门综合监管、地方政府属地监管责任，切实加强组织领导，做到全面履职、党政同责、一岗双责、齐抓共管。二是要督促政府相关部门切实履行好安全生产监督管理责任，严格许可制度和审批责任制，真正做到项目审批前要严格审查，审批中要严格把关，审批后要强化监管，切实解决重审批、轻监管，重许可、轻检查和忽视对企业取证后安全生产动态监管问题。三是要加强对辖区内液化石油气使用的日常安全监管工作，督促各部门在各司其职的基础上，加强部门协调联动、严格现场行政执法、强化日常监督检查、防止出现监管漏洞。四是要进一步深入推进“打非治违”工作，形成监管合力，严厉打击各类安全生产非法违法行为。五是要进一步严肃责任追究，对政府及有关部门人员不依法认真履行安全监管职责，工作不认真不负责，对非法违法行为和重大安全隐患查处和督促整改不力造成事故的，要严肃追究责任。
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