西藏拉萨电业局“3?8”人身伤亡事故

　　 一、事故经过和原因：

　　2005年3月8日，拉萨电业局根据年度设备预试工作计划，由修试所高压班和开关班对城东变电站110千伏城西II回线路042开关、避雷器、PT、电容器进行预试及断路器油试验工作。在做完开关试验，并取出油样后，高压班人员将设备移到线路侧做避雷器及PT预试工作。此时，开关班人员发现城西II回线路042三相开关油位偏低，需加油。在准备工作中，开关班工作负责人（兼监护人）查××因上厕所短时离开工作现场，11时29分，开关班临时工热×走错间隔，误将正在运行的＃2主变032开关认作停运检修的042开关，爬上开关准备加油，刚接触到＃2主变032开关A相，发生触电，随即从032开关A相处坠地，经抢救无效于2005年3月8日11时36分死亡。

　　经现场查看和调查分析，事故发生的原因主要有：

　　（1）工作票不规范，没有填写现场具体安全措施，属不合格工作票；工作票审核、批准未能严格把关，管理存在漏洞。

　　（2）工作许可人没有认真履行职责，在布置现场安全措施时没有认真进行现场查看和进行危险点分析，现场安全措施不完善，未设置工作遮拦。

　　（3）工作负责人没有认真履行应有职责，没有召开工作班前会，没有认真向工作班组成员进行安全交底；同时不严格执行现场监护制度，造成事故隐患。

　　（4）临时工安全意识差，没有对现场工作的设备进行核对，走错间隔，导致事故发生。

　　二、预防事故重复发生的措施：

　　（1）按照有关安全规程规定的要求，严格执行“两票三制”，特别要加强“两票”的审核、批准和签发制度的执行力度。

　　（2）加强对三类工作人员（工作票签发人、工作负责人、工作许可人）的安全教育和管理，确保其严格履行各自的安全职责，从安全生产的组织措施的各个环节上把好关。

　　（3）认真开展好工作班前会和班后会，进行认真的安全和技术交底，做好危险点分析和预控工作。

　　（4）切实加强工作现场的安全监督检查力度，凡牵涉到人身和电网的重大工作任务时，必须有专职的安全员在现场进行安全监督，确保人身和电网、设备安全。

　　（5）加强对临时工的安全管理，按照临时工有关安全管理工作规定，从安全教育、技术培训、安全考核与持证上岗、现场工作安排、现场监督检查、工作监护等各个环节着手，切实搞好临时工的安全管理。

　　三、对事故的责任分析和对责任者的处理意见：

　　根据公司有关安全生产奖惩考核规定，处理如下：

　　（1）依据《电业生产事故调查规程》第5.2条规定，中断西藏电力公司安全记录，中断拉萨电业局安全记录。

　　（2）依据《西藏自治区电力公司安全生产考核奖惩办法》第一章第七条和第二章第二条规定，扣罚拉萨电业局60000元。

　　（3）依据国家电网公司《安全生产工作奖惩规定》第十六条第四款规定，对拉萨电业局局长裴××（正在出差）、党委书记边×（主持工作）、主管安全生产的副局长覃××给予行政警告处分，并扣罚主管安全生产的副局长覃××2个月的安全生产综合奖。

　　（4）撤销拉萨电业局城东变电站安全文明生产双达标称号。

　　（5）同意拉萨电业局对事故其他相关责任人的处理意见（处理情况附后）。

　　（6）由于安全生产管理、监督不力，对西藏电力公司生产技术部主任杜××、安全监察部主任何××各扣罚3个月月度综合奖。

　　（7）西藏电力公司安全第一责任人、主管安全生产的领导在4月中旬召开的公司系统第一季度工作座谈会上做自我批评检查。

　　（8）将此次事故的责任人员处理情况在公司系统内通报。